КОМПЛЕМЕНТАРНАЯ МЕДИЦИНА: ЗА И ПРОТИВ
(ВЗГЛЯД ВРАЧЕЙ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ)

Н.В. Башмакова, Е.В. Башмакова, М.В. Юдина, Н.Н. Бедрань
Украина, г. Одесса

Complementary Medicine: Pro and Con (The Conventional Practitioners’ attitude). N.V. Bash-makova, E.V. Bashmakova, M.V. Yudina, N.N. Bedran (Odessa, Ukraine)
Medical specialists who work as conventional practitioners deal with complementary medicine in a variety of professional situations. But their attitude to the alternative medical methods is far from being positive and well-defined. The authors of this issue analyse the doc-tors’ reasons for their doubts and concerns about using complementary medicine as an adjunct or an alternative to conventional care, and about the possibility of adverse effects. The article emphasises the need for effective communication between doctors, patients and complementary practitioners and mentions a few considerable barriers to such communication.

Занимаясь медицинской деятельностью, врачи часто сталкиваются с комплементарной медициной в разнообразных профессиональных ситуациях. Пациент может попросить совета о том, следует ли использовать те или иные альтернативные методы, у какого врача стоит получить консультацию; более того, он может попросить направление к такому специалисту [6]. Однако, чаще всего пациенты хотят обсудить лечение или рекомендации, полученные от врачей, практикующих в различных отраслях нетрадиционной медицины.

Около половины (46,12%) опрошенных нами врачей, работающих в рамках конвенциональной медицины, отмечают, что в подобных ситуациях они испытывают определённое психологическое напряжение. Очень немногие (5,72%) признают собственную неприязнь к альтернативным методам как причину этой напряжённости, описывая их как «лженаучные». Некоторое связывают возникающее беспокойство с ощущением собственной некомпетентности в области комплементарной медицины (19,14% опрошенных), другие же – с непредсказуемостью возможных последствий сочетанного использования различных методов лечения, особенно в тех случаях, когда врач назначает приём лекарственных средств (22,30%).

Исследования отношения медицинских работников с высшим образованием к комплементарной медицине показывают, что в целом врачи воспринимают альтернативные методы как «умеренно эффективные» [1,6]. Свои общие опасения в отношении комплементарной медицины они аргументируют следующим образом:

· обращаясь к альтернативным методам лечения, пациенты могут столкнуться с неквалифицированными врачами;
· существует риск несвоевременной установки диагноза (пропуск или отсрочка диагноза);
· пациенты могут прекратить или отказаться от эффективного традиционного лечения;
· пациенты могут напрасно тратить деньги на неэффективное лечение;
· обратившийся к альтернативной медицинской помощи пациент может испытать неблагоприятные и даже опасные последствия такого рода лечения;
· Механизм некоторых комплементарных методов терапии настолько неправдоподобен, что они просто не могут работать.
Уменьшение потенциального риска
Определённый потенциальный риск, связанный с использованием альтернативной медицины (впрочем, как и некоторых традиционных методов), на самом деле существует [3,4]. Как показывает опыт, этот риск не велик, но важно, чтобы пациенты были достаточно информированы о его существующей вероятности, и приняли основные меры предосторожности для избежания или минимизации возможных негативных последствий.

Отсроченный или пропущенный диагноз
Многие специалисты, работающие в рамках конвенциональной медицины, обеспокоены тем, что при оказании на пациента терапевтических воздействий альтернативными методами, до установления определённого диагноза, может быть пропущена серьёзная патология и упущена возможность для эффективного лечения. Эти опасения обоснованны, поскольку иногда подобные ситуации имеют место [6,9]. Однако, практика показывает, что большинство пациентов с непрекращающимися симптомами вначале обращаются за помощью к общим (ортодоксальным) практикующими врачами, и лишь потом - комплементарной медицине.

Приостановление или отказ от конвенциональной медицины
Известны примеры серьёзных неблагоприятных последствий советов, данных практиками альтернативных направлений, противоречивших рекомендациям врачей традиционного направления. Часто это происходит потому, что пациенты внезапно останавливают привычное традиционное лечение заболевания (например, астмы). Иммунизация, применение антибиотиков и диеты - другие области, где влияние альтернативной медицины может вызывать определённые трудности [2,7]. И, вновь, профессиональное взаимодействие между всеми участниками терапевтического процесса - наиболее эффективная защита. При этом пациенты должны полностью осознавать существующий риск внезапных изменений. В таком случае, лица, вынужденные прибегать к долгосрочному лечению, должны быть особенно заинтересованы в выборе такого специалиста комплементарного направления, который бы желал и был способен сотрудничать с их «общим» практикующим врачом.

Непредсказуемость взаимодействия между традиционными и комплементарными методами лечения
Информация о сочетанном использовании комплементарных и традиционных методов лечения весьма скудна, однако некоторые серьезные взаимодействия между ними были описаны. В этом контексте чаще упоминают использование фитопрепаратов и диетических (пищевых) добавок [5,7]. Недостаток глубоких исследований в большинстве отраслей нетрадиционной медицины делает истинную сферу их действия неизвестной, поэтому более надёжная информация необходима. Поощрение пациентов, использующих традиционные методы терапии, к тому, чтобы раскрывать и обсуждать своё намерение прибегнуть к комплементарной медицине, и к тому, чтобы проводить это лечение только под медицинским наблюдением, может уменьшить существующий риск.

Предотвращение фрагментации медицинской помощи
Использование комплементарной медицины, к сожалению, не включено ни в программу подготовки специалистов здравоохранения, ни в учебники, ни в справочную литературу для практикующих врачей, поэтому знания врачей традиционного направления об этом предмете неполны и, в достаточной мере, не систематизированы [1,8,9]. Вследствие этого оказание медицинской помощи может стать фрагментированным и плохо скоординированным. Но и в этом случае связь специалистами различных направлений может значительно очень улучшать ситуацию. Так, английские аналитики рекомендуют рассматривать следующие аспекты физического и психологического статуса пациента при определении целесообразности использования комплементарных методов лечения [7,8]:
· пациент страдает хроническим или рецидивирующим заболеванием;
· применяемые традиционные подходы к лечению требуют поддерживающей терапии;
· пациент интересуется или испытывает беспокойство по поводу имеющихся неблагоприятных реакций на назначенный лекарственный препарат;
· пациент не удовлетворён результатами лечения или отсутствием положительной динамики собственного состояния;
· пациент выражает несогласие с назначенным лечением, но, при этом, не способен рационально аргументировать свою позицию.

Хотя контент-анализ ответов респондентов-врачей показывает, что многие из них «хотели бы быть благосклонными» в отношении выбора их пациентами дополнительного нетрадиционного лечения, и заинтересованы в получении новой информации об этих методах, в принципе они расценивают большинство направлений комплементарной медицины как недоказанные и недостаточно теоретически обоснованные (с научной точки зрения). При этом отношение врачей к использованию «неконвенциональной» терапии в конкретных ситуациях непосредственно зависит от того, используются ли они как дополнение или как альтернатива к обычной медицинской помощи, насколько эффективно традиционное лечение в данном случае для этого пациента, насколько вероятно возникновение неблагоприятных последствий.

Таким образом, врач может сыграть важную роль в выявлении пациентов, нуждающихся в применении альтернативных методов лечения, сводя к минимуму риск вредных или опасных последствий, и, насколько возможно, способствуя оптимальному выбору дополнительного лечения в интересах пациента. Подобная стратегия предполагает открытую, ясную, и эффективную связь с пациентами, а, в случае необходимости, и с врачами, практикующими в рамках комплементарной медицины.

По мнению опрошенных нами медицинских работников, сочетание следующих элементов профессиональной этики и поведения специалистов альтернативной медицины могут обеспечить эффективное взаимодействие разных направлений лечения пациента:
· врач, практикующий в какой-либо отрасли комплементарной медицины, должен заниматься медицинской деятельностью (диагностикой, лечением, консультированием и т.п.) только на том уровне, где он объективно компетентен;
· специалист нетрадиционного медицинского направления должен собрать достаточно глубокий анамнез и подробную историю болезни для того, чтобы быть полностью уверенным в отсутствии каких бы то ни было противопоказаний к назначенному ним лечению;
· врач, работающий в рамках альтернативной медицины, не должен вносить никаких изменений в назначенное традиционное лечение без предварительного обсуждения такой возможности с лечащим врачом «ортодоксального направления»;
· в идеале, практикующий врач альтернативной медицины должен связаться с лечащим врачом пациента, предоставив и обсудив с ним следующую информацию: установленный диагноз, назначенное лечение и рекомендации, вероятную продолжительность лечения.

Кроме того, большинство респондентов-врачей не без оснований считают, что все, кто занимается альтернативной медициной, должны обладать достаточными знаниями и навыками для определения основных симптомов тяжёлых заболеваний, с тем, чтобы в случае обнаружения таковых, направить пациента к врачу, работающему традиционными методами. Например, известны случаи обнаружения злокачественных образований в области позвоночника, диагностированные хиропрактами и остеопатами. Испытуемые также отмечают, что риск несвоевременного установления диагноза менее вероятен, если пациенты используют комплементарную медицину вместе, а не вместо традиционной. Врачи, практикующие как в области традиционной медицины, так и нетрадиционных методов, способны сыграть важную роль в обеспечении того, чтобы пациенты проходили медицинское обследование до, в течение, и после применения комплементарной терапии, особенно, если заболевание плохо поддаётся лечению.

В основе мотивации обращения пациентов к комплементарной медицине лежит множество осознаваемых и бессознательных потребностей. Открытое обсуждение этих проблем между врачом и пациентом может иметь терапевтический эффект, а иногда, быть достаточным само по себе. Пациенты могут испытывать неприемлемые побочные эффекты традиционного лечения, или столкнуться с трудностями адаптации к своей болезни. От обычного практикующего врача трудно ожидать детального совета о комплементарных методах лечения, однако он должен знать об актуальной тревоге пациента в отношении собственного здоровья, его ожиданиях и надеждах. Совет врача, который терпеливо выслушивает пациента и поддерживает его выбор, скорее сведёт возможный риск к минимуму, чем рекомендации врача, в принципе не принимающего и отклоняющего комплементарную медицину. Более вероятно, что первая стратегия поощрит пациента использовать нетрадиционные методы как дополнение, а не как альтернативу традиционной медицине.

Тем не менее, некоторые пациенты не сообщают своему врачу о том, что они используют альтернативные медицинские методы. Порой это определяет неоправданный риск. Возможно, вопросы, направленные на выявление персонального опыта использования методов нетрадиционной медицины, могут быть заданы пациенту при сборе анамнеза наравне с вопросами об употреблении алкоголя и наркотических средств.

Хотя большинство пациентов прибегает к комплементарной медицине на весьма разумных основаниях, нередки случаи, когда использование пациентом альтернативных методов лечения должно быть подвергнуто сомнению [3,4]. Углублённое понимание и разъяснение врачом некоторых основных проблем, которые могут возникнуть в связи с применением комплементарного лечения, и определённых индивидуальных неблагоприятных эффектов, может помочь пациенту сделать более осознанный выбор. На основе ответов респондентов нами выделены ситуации, в которых особенно серьезно следует рассматривать целесообразность применения альтернативных методов%
· ситуация, когда пациент имеет нереалистичные ожидания в отношении собственного лечения; они могут сформироваться и поощряться недобросовестными практиками в области альтернативной медицины, а также недостоверной рекламой и сенсационными сообщениями в средствах массовой информации; чаще всего завышенные ожидания – специфическое проявление нежелания принять диагноз хронического или прогрессирующего заболевания;
· ситуации, в которых затраты, очевидно, перевешивают выгоды применения альтернативных методов; пациенты часто обращаются к комплементарной медицине для решения «давних» и «трудно регулируемых» проблем. Для того, чтобы поддерживать собственную надежду на улучшение или излечение, они могут продолжать оплачивать лечение и после того, как становится очевидным отсутствие его фактической ценности; недостаток углублённых осмотров, объективно и подробно описывающих состояние пациента, а также стимулов, побуждающих некоторых практиков альтернативной медицины завершить лечение, может обострить ситуацию; в таких случаях пациенты могут чувствовать себя виновными в том, что прогресс в лечении недостаточен, и находить прекращение встреч с «альтернативным» специалистом затруднительным; при этом следует отметить, что одним из признаков высокого профессионализма и следования медицинской этике остаётся регулярная оценка практикующим врачом совместно с пациентом достигнутого прогресса в лечении.
Современные врачи привыкли считать, что существует жёсткое соответствие между определёнными болезнями и определенными методами лечения. Однако многие комплементарные методы могут иметь широкие или частично совпадающие показания к применению [2,4]. Например, опыт показывает, что акупунктура может обращаться к таким несопоставимым состояниями как паралич, тошнота и хроническая боль; с другой стороны, боль может уменьшаться при воздействии такими различными методами, как гомеопатия, акупунктура и гипноз.

Поэтому определение наиболее адекватной терапии для каждого пациента, – это выбор, с одной стороны, тех методов, для которых имеются непосредственные показания в данном состоянии, и, с другой стороны, тех, которые пациент находит наиболее приемлемыми и которым в наибольшей степени доверяет.

Результаты проведенного исследования подчёркивают необходимость эффективной связи между врачами ортодоксального направления, пациентами и врачами, практикующими в комплементарных областях. Существуют, однако, значительные препятствия для формирования и реализации такой связи. Они могут быть следствием философских и культуральных различий, назначений частнопрактикующих врачей и специалистов, работающих в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях. Однако, врачи различных направлений должны осознавать, что их «языки» несколько разнятся, и что они не могут рассчитывать на одинаковое отношение пациента ко всем методам. Клинические разборы, дискуссии о конкретных случаях, мультидисциплинарные встречи, могут быть полезными в подобной ситуации.

Очевидно, что врачи, работающие в рамках конвенциональной медицины, нуждаются в дополнительной информации в отношении обучения комплементарной медицине, поскольку нетрадиционная медицина в последние годы пользуется спросом населения. Её применение может оказывать серьёзное влияние на здоровье пациентов, как позитивное, так и негативное. Неформальное методы самообразования, такие, как чтение книг и журналов, поиск в сети Интернет, контакты с практикующими врачами альтернативных направлений, не всегда целенаправленны, систематичны и надежны. Поэтому, вероятно, следует искать иные, боле методологически организованные методы пополнения и совершенствования знаний врачей в этой области медицины.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Astin J.A. // JAMA. 1998;279:1548-1553.
2. Berman B.M. // BMJ 2001;322:154-158.
3. Davidoff F. // Ann Intern Med 1998;129:1068—70.
4. Kaptchuk T.J., Eisenberg D.M. // Ann Intern Med 1998;129:1061—5.
5. Poitevin B. Integrating homeopathy in health system. Bulletin of the World Health Organisation, 1999, 77(2): 160-166.
6. Sharma U. Complementary medicine today: practitioners and patients. London: Routledge, 1995.
7. Vickers A. // BMJ 2000; 321:683-686.
8. Vickers A., Zollman C. // BMJ 1999; 319:1115-1118.
9. Wharton R., Lewith G. // BMJ 1986; 292: 1498-1500.

Комплементарная медицина: за и против (взгляд врачей традиционной медицины). Н.В. Башмакова, Е.В. Башмакова, М.В. Юдина, Н.Н. Бедрань (Одесса, Украина)
Занимаясь медицинской деятельностью, врачи часто сталкиваются с комплементарной медициной в разнообразных профессиональных ситуациях. Авторами исследовано отношение медицинских работников с высшим образованием к комплементарной медицине. Очевидно, что врачи, работающие в рамках конвенциональной медицины, нуждаются в дополнительной информации в отношении обучения комплементарной медицине. Результаты проведенного исследования подчёркивают необходимость эффективной связи между врачами ортодоксального направления, пациентами и врачами, практикующими в комплементарных областях.


Авторы: доктор медицинских наук, профессор Одесского государственного медицинского университета Наталья Васильевна Башмакова с соавторами - коллегами и аспирантами; Наталья Васильевна Башмакова – автор многочисленных исследований и программ по интегративной, семейной и психосоматической медицине.